تاریخ مراجعه * 

ساعت مراجعه * 

نام و نام خانوادگی

شماره تماس

آدرس پست الکترونیک

جنسیت زن مرد

1) برای دریافت چه خدمتی مراجعه کرده اید؟ (علت مراجعه) * 

2) آیا اطلاع‌رسانی و راهنمایی لازم به‌صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست، به شما ارائه شده است؟ *  خیلی زیاد زیاد متوسط کم خیلی کم

3) آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟ *  بله خیر

4) چندبار برای انجام کار خود به این واحد مراجعه کرده‌اید؟ *  یک بار دو بار سه بار بیش از سه بار

5) علت مراجعه مکرر را در چه می‌دانید؟ *  ناقص بودن مدارک عدم حضور متصدی انجام کار عدم دقت و تسلط متصدی انجام کار قوانین و مقررات دست و پاگیر طولانی بودن مراحل انجام کار اطلاع‌رسانی ضعیف

6) نحوه رفتار و راهنمایی و پاسخگویی مسئول مربوطه با شما چگونه بود؟ *  بسیار خوب خوب متوسط بد خیلی بد

7) میزان رضایت شما از خدمات ارائه شده چقدر است؟ *  بسیار زیاد زیاد متوسط کم خیلی کم

8) در صورت وجود شکایت لطفا آن را مرقوم فرمایید - با ذکر مورد و فرد مورد نظر

9) در صورت نارضایتی علت نارضایتی شما چه بوده است؟

10) نام فرد یا افرادی را که مناسبترین برخورد و همکاری را با شما داشته اند مرقوم فرمایید

لطفاً نظرها و پیشنهادهای خود را برای اصلاح امور بنویسید.

آیا از فرم ساز راضی هستید؟ خیلی متوسط کم

تایید متن *